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Pour télécharger l'article - SUIVRE CE LIEN ADSP n° 63 juin 2008 11
Article de la Société française de santé publique
Jean-François Collin, François Alla, François Baudier, Catherine Bernard, François Bourdillon (Président), Dominique Deugnier, Claude Michaud, Emmanuel Ricard
Un pôle de prévention devrait être créé dans chaque agence régionale de la santé. La Société française de santé publique émet des propositions pour que la prévention et la santé publique soient véritablement un pôle structurant au sein des ARS. Pour laisser vos réactions sur ce texte - SUIVRE CE LIEN Rapporteurs : Jean-François Collin, François Alla, François Baudier, Catherine Bernard, François Bourdillon (président de la SFSP), Dominique Deugnier, Emmanuel Ricard.
Dans sa récente intervention aux journées de l’INPES, Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la santé, a annoncé la création d’un pôle de prévention au sein des ARS.
La SFSP se réjouit de cette proposition qui vise :
- un meilleur équilibre des politiques de santé entre la prévention et le soin,
- la poursuite des orientations de la Loi de santé publique de 2004.
Conformément aux orientations de l’OMS, cette loi précise que « la politique de santé publique traite des déterminants dans l’environnement physique, social, économique et culturel qui contribuent à créer des conditions favorables pour améliorer l’état de santé, pour prévenir la survenue ou l’aggravation des maladies, pour réduire leurs conséquences sur les capacités fonctionnelles, l’activité et la qualité de vie des personnes touchées par la maladie. Elle incite les individus à faire eux-mêmes des efforts pour maîtriser et améliorer leur propre santé. L’approche populationnelle concerne aussi les caractéristiques des structures et de l’organisation qui facilitent l’accès aux services rendus par les professionnels de santé et qui conditionnent leur efficacité. »
Dans ce panorama, trois éléments principaux sont à prendre en compte
La nécessité de mieux intervenir sur tous les déterminants de santé pour réduire les inégalités sanitaires, sociales et géographiques. Nous devons y être attentifs. Il s’agit de la promotion de la santé, au sens de la Charte OMS d’Ottawa. Cette orientation a donc une forte composante intersectorielle et interministérielle.
Les ARS doivent avoir des capacités, s’appuyant sur leur légitimité régalienne, à interpeller et mobiliser non seulement les Services déconcentrés de l’Etat et les Collectivités territoriales, mais aussi les acteurs économiques, pour impulser des politiques favorables à la santé, à l’image de ce qui se fait dans nombreux pays comme au Québec avec l’art 54 de la loi de santé publique qui permet des analyses d’impact sur la santé, et l’article 373 de la loi sur les services de santé .
Les ARS doivent lutter contre ce que Jonathan Mann a qualifié de « socio-parésie » de la santé, c’est-à-dire « cette réticence et cette inaptitude à travailler directement sur les racines sociales des problèmes de santé . Avec d’autres termes, comme Roselyne Bachelot-Narquin en faisait le constat lors des journées 2008 de l’INPES : « Décideurs publics, acteurs du monde de la santé, simples citoyens, nous sommes tous pris au leurre du même effet d’optique, lorsque nous attribuons nos gains de qualité et d’espérance de vie aux progrès de la médecine curative ». Les débats actuels avec les industriels de l’agroalimentaire en sont une illustration. Les possibilités de leviers pour améliorer la qualité nutritionnelle dont disposent les Collectivités territoriales en matière de cantines scolaires en lien, notamment, avec les producteurs de leurs Régions, en est une autre illustration. Des réalisations existent dans ce domaine, par exemple en Franche-Comté, mais elles sont dépendantes du volontariat de leurs promoteurs et pas toujours considérées comme des missions normales et reconnues.
Il est possible d’évoquer également : - les Comités d’éducation à la santé et à la citoyenneté (CESC) qui, s’appuyant sur un dispositif législatif, permettent une démarche globale et cohérente en relation avec les missions conjointes des Ministères de l’Education nationale et de la Santé, dans les établissements scolaires ;
- des problématiques, comme le saturnisme, qui ont montré la nécessité de développer des liens entre la santé, les politiques de l’habitat et les politiques sociales.
Tous ces exemples permettent de proposer d’inclure la santé environnementale et la sécurité sanitaire, au moins en partie, dans le Pôle prévention des ARS.Ensuite, il y a le champ de l’éducation pour la santé qui exerce son activité principalement en prévention primaire, c'est-à-dire auprès de populations a priori en bonne santé qui ont peu recours au système de soins (« prévention universelle »). Cette activité est notamment développée par l’Education nationale et l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) dont c’est la mission depuis 2002. Mais celui-ci n’a pas d’opérateurs formels sur le territoire, à la différence de ce qui existait précédemment avec le CFES et son réseau de CRES et CODES. L’INPES met à disposition des compétences et des outils méthodologiques pour ceux qui veulent bien les solliciter et utiliser. Il est représenté dans les Régions au sein du GRSP, mais le lien avec les opérateurs de proximité est insuffisant pour qu’une véritable mission de service public puisse s’exercer dans ce champ sur l’ensemble du territoire français. A l’échelon régional et départemental, le réseau des CRES et CODES a été porté et encouragé par une politique continue. De 1992 à 1999, l’Etat a favorisé la structuration et la professionnalisation des éducateurs pour la santé, en s’appuyant sur un dispositif qu’il avait conçu et financé : les délégations interrégionales d’éducation et de promotion de la santé (DIREPS). Cette action s’est poursuivie en 2001 par la mise en œuvre d’un Plan national d’éducation pour la santé (PNEPS) qui avait pour objectif général que chaque citoyen ait accès à une éducation pour la santé de qualité. Mais, les moyens alloués sont très fragiles et pour une part, non négligeable, remis en question annuellement dans le cadre des appels à projet des GRSP. Il n’est pas imaginable que chaque année : - pour les soins, l’ARH (ou l’Assurance maladie) fasse un appel à projet pour savoir qui va prendre en charge les malades à l’hôpital ou en médecine de ville,
- dans le champ de l’éducation, le Rectorat demande à chaque école, collège et lycée de postuler sur leur capacité à diffuser des savoirs,
c’est pourtant ce qui se passe en prévention. Ce mode de fonctionnement épuise et décourage les professionnels de prévention et empêche tout développement sérieux de la discipline (enseignement et recherche).Les professionnels de santé (médecins et pharmaciens) interviennent également en prévention primaire en transmettant informations et conseils : hygiène de vie dans le cadre de l’alimentation des nourrissons, des jeunes enfants, risques routiers (deux roues, alcool), risques sportifs, vie sexuelle, parentalité... Ces activités qui contribuent à l’éducation pour la santé se font encore trop souvent sans formation spécifique et dans un cadre volontaire, sans reconnaissance officielle.Enfin, il y a la prévention médicalisée (vaccination, dépistage, prévention des rechutes et des complications, éducation thérapeutique du patient…) qu’il convient effectivement de développer avec plus de cohérence et de synergies, comme indiqué dans les rapports Ritter et Bur. Les points sur lesquels les médecins traitants pourraient intervenir de manière plus cohérente concernent : les activités de vaccinations (prévention primaire), de repérage et d’intervention précoce (alcool, cannabis), de dépistages opportunistes (facteurs de risques cardiovasculaires), d’incitation au dépistage organisé (cancer du sein et colorectal), de dépistage orienté dans le cadre des consultations de prévention aux différents âges de la vie, de synthèse annuelle pour certaines maladies, de traitement visant à réduire l’apparition de complications ou des rechutes. Certaines enfin sont du registre de l’éducation thérapeutique du patient, même si elles n’en constituent qu’une étape. Ceci rend d’ailleurs encore plus nécessaire l’intégration des différents intervenants dans des programmes coordonnés d’éducation thérapeutique.RecommandationsLa SFSP recommande donc : - 1) la création d’un pôle « promotion de la santé et prévention » au sein de l’ARS
- 2) la structuration des opérateurs de prévention dans les régions
- 3) la formation des futurs acteurs de prévention
1- Création d’un pôle promotion de la santé et prévention au sein de l’ARSLes personnels et missions du GRSP pourraient s’intégrer au Pôle prévention de l’ARS. Cependant, il faut prévoir une transversalité au sein de l’ARS, entre les pôles pour éviter un fonctionnement en tuyau d’orgue et ne pas reconstruire des cloisonnements entre soins et prévention, voire entre niveaux de prévention au sein de l’ARS.Par comparaison avec l’organisation québécoise (annexe 1), il conviendrait de nommer au sein de l’ARS un responsable ayant le même type d'obligation que le Directeur de santé publique du Québec. Il aurait notamment pour mission d’interpeller les autres départements ministériels, les collectivités territoriales, les acteurs économiques de la Région sur leur prise en compte des déterminants de santé. Les principales missions des Pôles de prévention Informer la population et ses élus sur l'état de santé, les problèmes prioritaires de santé et les principaux déterminants de celle-ci sur la région ou sur tel ou tel territoire ou pour telle population particulière… Elaborer des plans qui précisent les objectifs et stratégies ou programmes à mettre en œuvre pour les atteindre, en concertation avec les acteurs et la population, ce qui nécessite :o de disposer d’un système d’information adapté, o d’identifier des leviers sur lesquels agir pour promouvoir des programmes de promotion de la santé et prévention,o d’intégrer des différents niveaux de la prévention dans un plan de santé à l’échelle de la Région allant de la prévention aux soins et au médico-social comme le prévoit le schéma actuel ARS. Structurer le dispositif et les acteurs : prendre appui sur les Schémas régionaux d'éducation pour la santé (SREPS), les Pôles régionaux de compétence en éducation pour la santé , les volets prévention des SROS, sur les travaux des observatoires régionaux de santé, sur les efforts de l’Assurance-maladie et des établissements de santé pour structurer l’éducation thérapeutique du patient. Il convient d’établir des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens avec des opérateurs agréés, en faisant le parallèle avec les établissements de santé. Actuellement, les mécanismes de financement annuels avec appel à projet, instruction des dossiers puis évaluation ne sont pas du tout efficients : le coût réel et complet d’instruction et de suivi des dossiers est souvent supérieur au financement alloué. Il faut sortir de la notion d’appel à projet annuel pour aller, comme pour le soin, vers des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens. Liens du Pôle prévention avec le Ministère de la santé et l’INPES La fonction de mobilisation interministérielle au sein de l’ARS ne peut se développer sans appui législatif ou réglementaire du niveau national. L’agrément d’opérateurs nécessite une démarche qualité structurée sur le plan national, en lien avec le Ministère, la HAS et l’INPES pour ce qui concerne la prévention . Le pilotage national des Pôles prévention des ARS, dans lequel l’INPES pourrait jouer un rôle, pourrait être fortement inspiré par les échanges d’expériences venant des régions. Par ailleurs, il est essentiel que des recommandations de bonnes pratiques puissent être régulièrement élaborées, actualisées (HAS et INPES) et diffusées (par les ARS) pour qu’elles soient mises en œuvre par les professionnels, acteurs et décideurs concernés. L’animation de la politique régionale par l’ARS Pour accroître la cohérence et l’efficience de la politique régionale de santé et améliorer en même temps la démocratie sanitaire, des dispositifs sont à mettre en place : - d’information de la population ainsi que des élus (en intégrant les membres des conseils des Caisses d’Assurance maladie et des représentants des professionnels de santé), - d’information réciproque de tous les acteurs (usagers, responsables économiques…) A noter que ces dispositifs ne sont pas spécifiques au volet prévention de l’ARS, mais sont particulièrement importants dans ce champ. Le directeur de l’ARS devra rendre compte chaque année des résultats obtenus au vu des objectifs annoncés, y compris sur la mobilisation des autres intervenants du champ de la santé. Il devra solliciter un avis sur les objectifs à venir devant : la Conférence régionale de santé, le Conseil régional, les Conseils généraux et les représentants des collectivités locales, et plus largement la population générale ou des populations particulières si certaines questions plus spécifiques sont à traiter. De manière réciproque, les collectivités locales (notamment pour ce qui concerne la PMI, les politiques visant les personnes âgées et les handicaps ou les missions déléguées par l’Etat) devront rendre compte chaque année devant le directeur de l’ARS de leur contribution à la politique de santé, tout particulièrement dans le champ de la prévention. De même, si la santé scolaire ou la santé au travail ne semblent pas devoir aujourd’hui intégrer les ARS, une présentation de leurs activités et résultats devant le Directeur de l’ARS est une première étape et serait de nature à conforter la cohérence des politiques de santé. II- Structuration des acteurs de la prévention dans la région Au titre de ces opérateurs de la prévention, on peut lister : Les professionnels de santé Les professionnels spécifiques de la prévention ou de l’éducation pour la santé Les élus Les associations d’usagers et de patients Les acteurs économiques Les professionnels de santé
La prévention médicalisée réalisée par des professionnels du soin auxquels on confierait des tâches élargies est l’hypothèse des rapports Bur et Ritter. Les réflexions sont en cours dans ce sens, elles sont à poursuivre à travers les pistes prometteuses tracées par les Etats généraux de l’organisation de la santé. Par ailleurs, plusieurs séminaires organisés par la SFSP sur la prévention médicalisée montrent qu’il est possible d’imaginer une autre organisation de l’offre de santé de proximité et territoriale, en cohérence avec les réflexions de plusieurs rapports sur l’organisation hospitalière (Larcher) ou ambulatoire (Flageolet). La SFSP, dans le cadre de ses travaux actuels, fera en juin prochain, des propositions de définition de missions de santé publique des médecins généralistes intégrant les actions de prévention médicalisée.
Les professionnels spécifiques de la prévention ou de l’éducation pour la santé
Ils ne sont pas nommés dans les rapports Ritter et Bur. Pourtant, ils existent et sont engagés soit :
- par des collectivités territoriales, par des Caisses d’Assurance maladie ou des Mutuelles, dans un cadre institutionnel et financier relativement stable,
- par des associations dédiées à l’éducation pour la santé (réseau des comités d’éducation pour la santé réunis au sein de la FNES, associations thématiques alcool, tabac, drogues, sida…), dans un cadre de financement annuel très fragile.
Les structures dans lesquelles se trouvent ces opérateurs associatifs sont souvent de petite taille, peu intégrées aux autres professionnels de santé. Les mêmes questions se posent que dans le domaine du soin : équilibre entre accessibilité et qualité.
Le principe d’équité doit donc présider à la politique de prévention concrétisée en des actions locales adaptées garantissant qu’il n’y a pas de perte de chance de la population en matière de réduction du risque sanitaire accessible à la prévention .En terme d’efficience, un problème se pose pour conduire une action de prévention de qualité, c’est celui d’un manque de professionnalisation et de taille critique de certains effecteurs.
Aussi, deux schémas sont envisageables pour structurer ce secteur :
Soit un regroupement de ces opérateurs en Région au sein de quelques grandes institutions agréées qui auraient des missions pérennes résultant de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens signés avec l’ARS.
Soit une intégration de ces professionnels de la prévention au sein de chaque organisation de proximité pluridisciplinaire, en référence au rapport Larcher qui prévoit d’organiser une meilleure couverture territoriale en services en santé primaires
Les élus
La promotion de la santé et la prévention nécessitent l’engagement des élus. Dans le champ de la santé, ils sont d’origines diverses :
- collectivités territoriales,
- caisses d’assurance maladie,
- organismes ou syndicats de professionnels de santé.
Il est indispensable qu’ils trouvent une représentativité mais aussi un lieu d’expression et d’orientation au sein des ARS.
Les associations d’usagers et de malades
Elles peuvent jouer un grand rôle, même si le champ de la prévention ne peut pas se structurer essentiellement à partir de bénévoles.
Elles peuvent alerter lorsque ne sont pas suffisamment pris en compte des problématiques, des territoires, des populations spécifiques. Elles ont une perception plus intégrée des problématiques que les professionnels qui sont souvent cloisonnés dans leur activité. Elles peuvent aussi intervenir directement comme accompagnants ou promoteurs. Cependant, ces associations constituent un tissu dispersé, hétérogène, fragile parfois du fait de leur statut et/ou de leur taille, parfois difficilement mobilisable du fait de l’éloignement du secteur de la santé (milieu éducatif, culturel, sportif…). La procédure d’agrément actuelle des associations est intéressante mais elle ne doit pas être trop complexe. Il y a donc lieu de soutenir ces associations, de leur apporter, si besoin, un appui méthodologique, grâce aux professionnels du champ de la prévention, et financier dans le cadre d’appels à projet simplifiés.
Les acteurs économiques
De plus en plus souvent, des acteurs économiques (industries pharmaceutiques, entreprises de l’agro-alimentaires…) interviennent dans le champ de la prévention, soit en :
- co-finançant des programmes,
- étant les promoteurs directs et en s’appuyant sur les opérateurs locaux ou régionaux.
Il y a très souvent conflit d’intérêt entre ces promoteurs et la santé publique. Il convient certainement de poser un cadre éthique clair pour ces intervenants du secteur économique.
III- Formation des acteurs de prévention
Le Rapport de la commission d’orientation de la prévention et les Assises nationales de la prévention ont rappelé la nécessité de renforcer significativement la formation et la recherche, dans le champ de la prévention et de l'éducation pour la santé. Cependant, ni la prévention ni l’éducation pour la santé ne sont reconnues comme disciplines universitaires, ce qui ne favorise pas leur développement. Il faut donc adopter une politique très volontariste.
Formation de haut niveau pour les cadres dirigeants des ARS
Développement d’une culture commune qui intègre une vision soins et prévention et plus largement santé publique dans la conduite des politiques publiques. L’EHESP pourrait jouer un rôle pivot.
L’enjeu est, d’une part, d’intégrer la prévention aux autres politiques internes, et d’autre part, d’identifier comment mobiliser les leviers des autres politiques (interministériel). Cette approche ne se limite donc par uniquement à la gestion classique d’enveloppes budgétaires.
Il est donc proposé d’intégrer des universitaires ou des praticiens-chercheurs dans les professionnels des ARS, sur un modèle proche de ce qui se fait dans beaucoup d’autres pays, pour ouvrir les ARS sur une culture de la recherche et sur d’autres milieux : économie de la santé, santé publique, évaluation des politiques publiques, sociologie…
Formations des opérateurs spécialisés en prévention
A partir de travaux menés par l’INPES et la FNES, il est possible de distinguer deux types d’intervenants :
- des « animateurs en prévention et en éducation pour la santé» chargés d’animer et de mettre en oeuvre des actions éducatives de proximité en direction des populations selon un protocole établi par ailleurs (niveau Licence);
- des «chefs de projets» en prévention et en éducation pour la santé, chargés de concevoir et de gérer des projets globaux de prévention articulant acteurs, niveaux d’intervention et outils différents (niveau Master).
De nombreuses universités ont développé des Diplômes d’Université, des DESS et maintenant des Masters dans le champ de la promotion de la santé, de la prévention et de l’éducation pour la santé. Ils ont pour public principal de futurs professionnels du champ de la prévention qui ne sont pas, au départ, des professionnels de santé, même si les formations sont également ouvertes à des derniers. En quelques années, beaucoup d’acteurs de la santé publique et de la prévention ont été formés. Cet effort est à poursuivre et à amplifier en y développant une dimension recherche.
En complément à ces formations garantissant la qualité et l’efficience des interventions, il faut créer les débouchés pour ces professionnels plus stables qu’actuellement, ce qui nécessite une politique de prévention volontariste et inscrite dans la continuité.
Intégration de la formation à la prévention dans les formations initiale des professions de santé
Une enquête récente a mis en évidence que les établissements de formation initiale des professions de santé (diététiciens, puéricultrices, sages-femmes, médecins, pharmaciens, dentistes, cadres de santé, masseurs-kinésithérapeutes, podologues et infirmiers) proposent des enseignements spécifiques dans ce champ, mais avec de grandes variations d’horaires et de contenus.
Il convient de structurer ces formations en prenant en compte les deux dimensions : prévention médicalisée et éducation pour la santé. L'INPES va établir des programmes nationaux de formation en EPS (article L1417-1 du CSP), et il est important qu’à coté du contenu, soit précisé un cahier des charges pour cette formation : formation des formateurs, approches pédagogiques…
Formation des acteurs locaux extérieurs au champ spécifique de la prévention
En plus des formations universitaires, il existe des formations professionnelles courtes mises en place par les collectivités territoriales dans le champ de la prévention, ou par diverses associations, notamment les Comités d’éducation pour la santé.
Les besoins sont importants. Il faut saluer l’initiative du CNFPT qui a créé un pôle de compétences en santé. Ainsi, diverses délégations régionales du CNFPT forment leurs personnels en fonction de leurs besoins spécifiques.
La recherche en prévention
Elle est encore modeste, dispersée et souvent cloisonnée entre épidémiologie, sociologie, économie, recherche biomédicale, histoire, sciences politiques… Les liens entre acteurs de prévention et chercheurs sont faibles. Cette recherche n’a pas permis un développement du niveau de preuve, ni fourni les outils pour l’évaluation des politiques publiques en ce domaine. Si l’évaluation de programmes expérimentaux en prévention existe, les résultats sont très peu pris en compte dans les interventions ultérieures car les conditions de réalisation des actions locales habituelles n’ont rien à voir avec les moyens mobilisés pour l’expérimentation évaluée. Il y a ainsi une grande différence entre la recherche clinique et la recherche en prévention.
Le rapport de la commission d’orientation sur la prévention a bien souligné la nécessité de développer la recherche dans le champ de la prévention. Une des premières concrétisations des Etats généraux de la prévention, a été l’appel à projets de recherche sur la prévention, la promotion de la santé et l’éducation pour la santé lancé conjointement en 2007 par l’Inpes, l’Inserm, l’HAS, et l’InCA, sous l’égide de l’IreSP. Pour développer la recherche en ce domaine il est nécessaire :
- de disposer en France de formations à la recherche pluridisciplinaires de haut niveau dans le domaine de la promotion de la santé et de la prévention ; l’Ecole des hautes études en santé publique peut être un des acteurs de ce développement ;
- d’avoir des équipes de recherche consolidées en santé publique et en prévention au sein des Universités, dans les structures de prévention et de soins, travaillant en liens étroits avec les ARS.
Au total, la création des ARS devrait permettre :
- de faire de la santé publique et de la prévention, la véritable colonne vertébrale de la politique de santé dans les régions,
- de promouvoir une approche intersectorielle et interministérielle en capacité d’agir avec efficacité sur l’ensemble des déterminants de santé,
- de légitimer des opérateurs en prévention primaire et en éducation pour la santé qui sortiraient d’une précarisation périodique liée à des financements sur appel à projets incompatibles avec un travail cohérent et opérant sur la durée,
- de faire le lien entre soins et prévention en favorisant une prévention médicalisée reconnue, plus organisée et mieux intégrée à l’activité habituelle des professionnels de santé de premier recours.
Annexe 1 : dispositifs législatifs au Québec
Loi sur la santé publique
54. Le ministre est d'office le conseiller du gouvernement sur toute question de santé publique. Il donne aux autres ministres tout avis qu'il estime opportun pour promouvoir la santé et adopter des politiques aptes à favoriser une amélioration de l'état de santé et de bien-être de la population.
Consultation.
À ce titre, il doit être consulté lors de l'élaboration des mesures prévues par les lois et règlements qui pourraient avoir un impact significatif sur la santé de la population.
2001, c. 60, a. 54.
Recherche de solutions.
55. Lorsqu'un directeur de santé publique constate l'existence ou craint l'apparition dans sa région d'une situation présentant des risques élevés de mortalité, d'incapacité ou de morbidité évitables pour la population ou pour un groupe d'individus et, qu'à son avis, il existe des solutions efficaces pour réduire ou annihiler ces risques, il peut demander formellement aux autorités dont l'intervention lui paraît utile de participer avec lui à la recherche d'une solution adéquate dans les circonstances.
Participation.
Les autorités ainsi invitées sont tenues de participer à cette recherche de solution.
Loi sur les services de santé et les services sociaux
371. L'agence doit:
1° créer une direction de santé publique;
2° assurer la sécurité et la confidentialité des renseignements personnels ou confidentiels que la direction de santé publique obtient dans l'exercice de ses fonctions;
3° confier la gestion du plan d'action régional de santé publique prévu par la Loi sur la santé publique ( chapitre S-2.2) au directeur de santé publique nommé en vertu de l'article 372;
4° pour l'application du plan d'action régional de santé publique, organiser les services et allouer les ressources.
1991, c. 42, a. 371; 1992, c. 21, a. 39; 1998, c. 39, a. 109; 2001, c. 60, a. 163; 2005, c. 32, a. 227.
373. Le directeur de santé publique est responsable dans sa région:
1° d'informer la population de l'état de santé général des individus qui la composent, des problèmes de santé prioritaires, des groupes les plus vulnérables, des principaux facteurs de risque et des interventions qu'il juge les plus efficaces, d'en suivre l'évolution et, le cas échéant, de conduire des études ou recherches nécessaires à cette fin;
2° d'identifier les situations susceptibles de mettre en danger la santé de la population et de voir à la mise en place des mesures nécessaires à sa protection;
3° d'assurer une expertise en prévention et en promotion de la santé et de conseiller l'agence sur les services préventifs utiles à la réduction de la mortalité et de la morbidité évitable;
4° d'identifier les situations où une action intersectorielle s'impose pour prévenir les maladies, les traumatismes ou les problèmes sociaux ayant un impact sur la santé de la population et, lorsqu'il le juge approprié, de prendre les mesures qu'il juge nécessaires pour favoriser cette action.
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